Bulking jako metoda leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet

Niniejszy artykuł autorstwa doktora Zajdy, opublikowany w "Przeglądzie Urologicznym", opisuje jedną z metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Już na wstępie należy zaznaczyć, że procedura leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet poprzez ostrzyknięcie cewki moczowej substancjami obliterującymi (bulking) stale budzi wątpliwości i zastrzeżenia.

„Guidelines on Incontinence” wydane w roku 2010 (opracowane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne i przyjęte przez Polskie Towarzystwo Urologiczne) uwzględnia w zaleceniach dotyczących operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet również wstrzyknięcia okołocewkowe.

Poziom wiarygodności został określony na (-2), to znaczy, że uzyskano dowody (Evidence Based Medicine – EBM) z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego badania quasi-eksperymentalnego oraz kontrolowanego badania klinicznego bez randomizacji. Natomiast siłę zalecenia określono na (-B), co znaczy, że opierają się na wynikach prawidłowo przeprowadzonych badań, ale bez udziału badań z randomizacją. W szczegółowej części znalazły się następujące sformułowania dotyczące siły zalecenia i wiarygodności: należy informować chore, że skuteczność wstrzyknięć okołocewkowych zmniejsza się wraz z upływem czasu i mogą być konieczne powtórne wstrzyknięcia, a ich powodzenie jest mniejsze niż innych metod operacyjnych; brak dowodów na większą skuteczność jednego preparatu do wstrzyknięć w porównaniu z innym; brak danych porównujących wstrzyknięcia okołocewkowe z metodami nieoperacyjnymi lub z innymi zabiegami mało inwazyjnymi.

Powyższe zalecenia stanowią syntezę wyników 4. Międzynarodowych Konsultacji na temat Nietrzymania Moczu z lipca 2008 roku. W ciągu ostatnich 4 lat pojawiły się kolejne materiały obliterujące – ulegała ewolucji technika przeprowadzenia zabiegu, zmieniły się też okoliczności. Mówiąc o okolicznościach mam na względzie zwłaszcza niesłychany wzrost liczby zabiegów z zastosowaniem taśm i zrozumiały wzrost liczby powikłań.

Niepowodzenia wynikają po pierwsze z ograniczeń operacji taśmowych. W samym założeniu są to operacje beznapięciowe (tension free vaginal tape), a więc niedziałające w przypadku niewydolności zwieraczowej. Zalecane w takich przypadkach przez niektórych urologów sztuczne zwieracze AUS 800 uważam zdecydowanie za overtreatment, zwłaszcza biorąc pod uwagę koszty, zawodność oraz problemy techniczne.
Kolejne problemy pojawiają się w następstwie użycia materiałów syntetycznych (siatek), co dotyczy operacji korygujących zaburzenia statyki narządu rodnego. Wszelkie manipulacje w okolicy cewki zmniejszają jej elastyczność, mogą nasilać nietrzymanie moczu. Ponieważ z roku na rok przybywa pacjentek po operacjach POP/ TOT (TVT, IVS), zgodnie ze statystyką przybywa powikłań oraz niewydolności zwieraczowej (intrinsic sphincteric deficiency – ISD).

Mimo negatywnych rekomendacji (Guidelines) nadal często wykonuje się operacje plastyki przedniej ściany pochwy w celu likwidacji wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM).
Powyżej wymienione okoliczności (wzrost liczby niewydolności zwieraczowej) przyczyniły się do wprowadzenia nowych produktów i technik. Z historycznego obowiązku przypomnę o materiałach biologicznych. Doniesienia dotyczące zastosowania autologicznego tłuszczu i krwi nie były zachęcające z powodu nietrwałości uzyskiwanego efektu.

Materiałem, z którym wiązano ogromne nadzieje, był Contingen ® (firmy Bard Medical), stworzony na bazie bydlęcego kolagenu. Jest on stosowany zwłaszcza w USA, gdzie stanowi punkt odniesienia dla nowych materiałów.

R. Elsergany, A.N. Elgamasy oraz M. Ghoniem wykazali dużą skuteczność metody w przypadkach ISD. Szczegółowo omówili wskazania do zabiegu, technikę iniekcji, kryteria oceny skuteczności, powikłania oraz obserwacje poczynione w ciągu 18 miesięcy. Wyraźna poprawa dotyczyła 82% pacjentek. Obiektywne dane wykazały znamienny wzrost SLP (stress leak-point pressure), zmniejszenie nykturii, liczby użytych podpasek oraz częstości mikcji. Zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym, ambulatoryjnie, za pomocą standardowego cystoskopu, długiej igły oraz zwykłej strzykawki. Kolagen podawano podśluzówkowo, pod kontrolą wzroku, na godzinie 5 i 7, w odległości około 0,5 cm proksymalnie od wewnętrznego ujścia cewki. Istotne szczegóły techniczne dotyczą głębokości podania oraz obserwacji, czy materiał nie wypływa przez nakłucia.

Kolagen miał wiele zalet, zwłaszcza konsystencję, która umożliwiała zrezygnowanie ze specjalnego instrumentarium i jedną zasadniczą wadę, która przesądziła o jego klęsce. Był to materiał odzwierzęcy – białko mogące potencjalnie zawierać chorobotwórcze priony. Panika związana z chorobą gąbczastego zapalenia mózgu u bydła (BSE) i potencjalnego związku z chorobą Creutzfeldta-Jakoba spowodowała wzrost zainteresowania materiałami syntetycznymi.

Dane demograficzne oraz presja towarzystw ubezpieczeniowych na zmniejszanie kosztów leczenia powodują wzrost popularności metod mało inwazyjnych, stosowanych ambulatoryjnie. Przybywa również pacjentek z innymi chorobami poza wysiłkowym nietrzymaniem moczu, które powodują, iż nie kwalifikują się one do zabiegów operacyjnych. Ograniczeniem do zabiegu jest również strach pacjentek. Wszystko to składa się na zainteresowanie techniką bulkingu.

Współczesne syntetyczne materiały wszczepialne muszą spełniać szereg kryteriów. Przede wszystkim powinny być biokompatybilne, nie mogą reagować z tkankami, by nie wywoływać odczynów alergicznych lub zapalnych, należy również wykluczyć ich kancerogenność. Struktura mikroskopowa, wielkość cząsteczek czy ewentualny roztwór muszą uniemożliwiać migracje. W roku 1970 (Politano) zastosowano teflon jako materiał medyczny. Doświadczenia wykazały możliwość migracji cząsteczek do innych organów, w tym płuc i mózgu. Aby temu zapobiec, cząsteczki powinny być większe niż 80 um. Materiał syntetyczny powinien wykazywać anatomiczną integralność, nie może ulegać biodegradacji, musi zachowywać swoją objętość i strukturę w długim czasie. Powinien być widoczny w badaniach obrazowych – RTG i USG.
Obecnie są dostępne na świecie następujące preparaty:

  • Macroplastique (Silikon)
  • Kopolimer+kwas hialuronowy (Zuidex)
  • Granulki tlenku cyrkonu pokrywane węglem (Durasphere)
  • Hydroxyapatyt wapnia (Coaptite)
  • Pro ACT (Adjustable Continence Technique) mikrobalony
  • Alkohol winylowo-etylenowy (Tegress)
  • Hydrożel poliakrylamidowy PAHG (Bulkamid)
  • Polimer Uroisil-Urolastic – najnowszy preparat składający się z dwóch płynnych substancji łączonych bezpośrednio w trakcie iniekcji w celu uzyskania elastycznej masy okluzyjnej.

Z racji swojej konsystencji każdy z powyższych preparatów wymaga specjalnych aplikatorów oraz instrumentarium i odpowiedniej techniki.
Literatura dotycząca zastosowania powyższych preparatów nie jest jednoznaczna. Im nowszy środek, tym więcej pozytywnych danych. Z czasem przybywa badań porównawczych oraz wątpliwości.

Mikrobalony okazały się dosyć drogie, a krzywa nauki prawidłowej implantacji i skutecznej lokalizacji dosyć długa. Co do silikonów to istnieją doniesienia dotyczące ich potencjalnego wpływu na system immunologiczny i migracje. Trwałość preparatów kwasu hialuronowego nie jest zgodna z oczekiwaniami (co nie zawsze wydaje się wadą). Stwierdzono również powikłania infekcyjne i odczynowe.
Istnieją doniesienia świadczące o możliwości migracji granulek cyrkonu pokrytego węglem.

Po doniesieniu Hurtado, McCrery, Appel ograniczono stosowanie preparatu Tegress.
Oczywiście można znaleźć artykuły omawiające powikłania po każdym z istniejących na rynku preparatów (bulking agents). Dokładniejszego omówienia wymagają kryteria kwalifikacji do procedury bulking, przeciwwskazania do wstrzyknięć oraz metody oceny skuteczności.
Niewątpliwie najlepszą kandydatką jest pacjentka z niewydolnością zwieraczową potwierdzoną badaniem urodynamicznym. Wcześniejsze nieskuteczne zabiegi operacyjne nie stanowią żadnego obciążenia, wręcz przeciwnie. Z moich obserwacji wynika, że lepszymi kandydatkami są kobiety w wieku okołomenopauzalnym i starsze, z co najmniej II stopniem nietrzymania (wg klasyfikacji Stameya). Kobietom młodym i aktywnym z I stopniem nietrzymania zalecam leczenie zachowawcze, które jest obecnie coraz skuteczniejsze.

Istotniejsze wydają się przeciwwskazania. Z pewnością przeciwwskazanie stanowi nadaktywność wypieracza. Problematycznym zagadnieniem jest mieszana postać nietrzymania moczu, potwierdzona lub nie w badaniu urodynamicznym. Jeżeli pacjentka dobrze reaguje na przewlekłe leczenie antycholinergiczne, ma odpowiednią pojemność pęcherza (min. 250-300 ml) i mikcje bez zalegania, to kwalifikuje się do zabiegu bulking. Oczywiście ewidentnym przeciwwskazaniem jest stała tendencja do znacznego zalegania po mikcji oraz skłonność do infekcji, ponieważ przeszkoda w cewce może nasilić dolegliwości. U pacjentek ze znacznymi zaburzeniami statyki narządu rodnego parcia w czasie mikcji mogą nasilić wypadanie narządu rodnego.

Wbrew pozorom trudno jest ocenić stopień nasilenia dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu, jak również skuteczność działania terapeutycznego. Mamy do czynienia z szeregiem paradoksów dotyczących oceny obiektywnej i subiektywnej. Często obiektywnie stwierdza się gubienie moczu w czasie próby kaszlowej i podpaskowej, czemu przeczą kwestionariusze dotyczące jakości życia lub odwrotnie. Zagadnienie to wymagałoby oddzielnego omówienia, ponieważ nie dysponujemy skutecznym, obiektywnym parametrem oceny. Zagadnienia techniczne związane z podaniem środka obliterującego stanowią meritum, przesądzając o skuteczności metody.

Po pierwsze, odnoszę wrażenie, że rozstrzygnięto spór dotyczący drogi podania preparatu na korzyść okołocewkowej. Droga śródcewkowa (czyli od strony cewki moczowej) jest zdecydowanie łatwiejsza i umożliwia kontrolę wzrokową miejsca, ilości preparatu oraz efektu obliterującego. Wadą jest połączenie między substancją wstrzykiwaną a światłem cewki. Mimo że jest to tylko kanał po wkłuciu igły, często dochodzi do wydostania się substancji do światła cewki, co powoduje brak efektu leczniczego, inkrustacje bądź zakażenie. Nakłuwanie równolegle do światła cewki, czyli okołocewkowe, jest zdecydowanie trudniejsze technicznie, ale nie daje powyższych powikłań. Występują inne niedogodności, takie jak łatwe przedostawanie się do światła pęcherza, zwłaszcza przy krótkiej cewce. Możemy sprawdzić to ex post, wykonując cystoskopię kontrolną po zabiegu, co spowoduje wzrost kosztów i wydłuży czas. Materiał obliterujący może być podany zbyt daleko od cewki, nie dając efektu ucisku. Może go być zbyt dużo, co wywoła retencję. Trwają dyskusje dotyczące optymalnej lokalizacji materiału, czy ma to być blisko, czy w połowie długości cewki. W jakiej obwodowej lokalizacji podać ile materiału, czy na godzinie 6 podawać najwięcej, czy na 3 i 9, a może w czterech punktach?

Pacjentki mają różną budowę anatomiczną, każda ma inne parametry mikcyjne i niestety nie można tu stosować ścisłych reguł. Każdy przypadek musi być traktowany indywidualnie, a parametry należy dostosowywać do danej pacjentki.

Dodatkowe trudności techniczne wiążą się z instrumentarium. Substancje zazwyczaj są gęste lub gęstnieją w trakcie aplikacji, wymagają wtłoczenia przez igłę, za pomocą specjalnych aparatów/pistoletów, a naciśnięcie tłoka wymaga siły, co z kolei utrudnia precyzyjną lokalizację.

Producenci dążyli do stworzenia specjalnych wzierników i prowadnic, aby można było wykonać procedurę bez kontroli wzroku, ale praktyka kliniczna zweryfikowała negatywnie te urządzenia. Podczas zabiegu konieczna jest kontrola wzrokowa. Technika, mimo pozornej prostoty, okazuje się najistotniejszym elementem decydującym o skuteczności.

Nowy materiał Urolastic jest dwuskładnikowym elastomerem (Tetra-N-propoxysilane which is the cross linker for Poly-dimethylsiloxane). W Holandii jako materiał obliterujący jajowody w celu wywołania niepłodności stosowany jest Ovabloc. Dzięki swoim właściwościom i trwałości uzyskał wszelkie wymagane prawem certyfikaty w wyżej wymienionym zastosowaniu. Specyficzną cechą Urolastic jest jego skład – tworzą go dwie płynne substancje, które po zmieszaniu twardnieją. W praktyce podczas wstrzykiwania używa się aplikatora zaopatrzonego w dwie strzykawki połączone elementem mieszającym, który zakończony jest igłą. W skład dodatkowego instrumentarium wchodzi celownik z optyką i kanałami roboczymi dla igły. Wykonanie wstrzyknięcia nie stanowi problemu dla doświadczonego cystoskopisty. Urolastic spełnia wszystkie wymagania mające zastosowanie do syntetycznych materiałów wszczepialnych. Z moich doświadczeń wynika, że głównym warunkiem wpływającym na efekt leczenia jest odpowiednia lokalizacja substancji obliterującej, tzn. w połowie długości cewki na godzinie 9 i 3, w taki sposób, aby uwidocznić uwypuklenie śluzówki cewki moczowej, wywołując czasową, niewielką retencję. Lokalizacja na godzinie 6 może skłaniać do protruzji oraz wywoływać dyskomfort w czasie współżycia seksualnego.

Bulking jako mało inwazyjna metoda leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, dzięki zastosowaniu coraz doskonalszych materiałów, jak również stałemu doskonaleniu techniki aplikacji i lepszemu doborowi pacjentek, stanowi obiecującą alternatywę dla innych tradycyjnych metod leczenia, zwłaszcza jeżeli będzie odpowiednio refundowana przez NFZ.